Relatos de casos são evidências pouco confiáveis
Posted on 11th January 2018 by Felipe Medauar
This blog is a Portuguese translation of the second in a series of 36 blogs, based on a list of ‘Key Concepts’ developed by an Informed Health Choices project team. Read the English version here. With thanks to Felipe Medauar and Cochrane Brazil for the translation.
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Indivíduos podem reagir de modo diferente ao mesmo tratamento…
Cada indivíduo neste planeta é único. Tendo isso em mente, ao receber um tratamento ou intervenção, a interação entre o seu corpo e o tratamento pode ser positiva ou negativa, ao passo que esta interação em outro indivíduo pode ser extremamente diferente. Esse é o motivo pelo qual experiências pessoais e relatos de casos são formas pouco confiáveis de evidência. Se aplicarmos testes em um indivíduo, não há como ter certeza que os efeitos da intervenção nesta pessoa não serão variações individuais do seu próprio corpo. Por este motivo, há necessidade de se testar tratamentos em um grande número de pessoas. Quanto mais pessoas forem testadas, menos chances de fatores individuais afetarem os resultados.
Além disso, as pessoas tendem a confundir coincidências com causa e efeito…
O efeito de um tratamento em alguém pode não ter acontecido pelo tratamento em si. (Isso será discutido futuramente em uma próxima postagem do blog. Key Concept 1.3 ‘associação não é o mesmo que causalidade’).
Por exemplo, uma pessoa pode adquirir um resfriado. Resfriados, em média, duram 7 dias. Apesar de as evidências mostrarem que antibióticos não possuem efeito em resfriado, a pessoa pode começar a tomar antibióticos no 5º ou 6º dia de doença e o resfriado rapidamente começar a desaparecer no 7ºdia. Nós sabemos que é improvável que a pessoa tenha melhorado devido aos antibióticos utilizados, visto que o resfriado é uma doença causada por vírus e antibióticos afetam bactérias apenas. No entanto, tal indivíduo pode acreditar que o motivo do desaparecimento do resfriado foi o antibiótico utilizado, quando ele teria melhorado a despeito da medicação.
Isso também ocorre no sentido oposto. Imagine que uma pessoa está tomando uma medicação que estudos mostraram não ser associada frequentemente a efeitos adversos. Se, por coincidência, essa pessoa desenvolver enxaqueca no primeiro dia de uso dessa medicação, ela irá acreditar que a droga causou a enxaqueca e portanto parar de tomá-la.
Não são apenas pacientes que caem nesse erro. Há diversos exemplos de médicos que prescrevem um remédio que não foi aprovado para uma doença apenas pelo fato de eles terem percebido que ele funcionou em outros pacientes. Agir desse modo é ignorar completamente os possíveis efeitos danosos dos tratamentos, os quais são desconhecidos sem os testes apropriados (Ver Key Concept 1.1 ‘tratamentos podem causar dano’).
O exemplo do Diethylstilbestrol (DES)
O DES se tornou popular no início da década de 1950. Acreditava-se que ele melhoraria uma disfunção placentária que seria responsável por abortamentos espontâneos e natimortos. Aqueles que utilizavam o DES foram estimulados por relatos de casos de mulheres com abortamentos espontâneos prévios e natimortos que, após o tratamento com DES, deram a luz à crianças saudáveis.
Por exemplo, um obstetra britânico, consultado por uma gestante que havia tido dois abortamentos espontâneos, prescreveu essa medicação a partir do início da gestação. Ao final da gestação, houve o nascimento de uma criança viva. Acreditando que a capacidade natural da mulher gestar havia sido reestabelecida devido ao tratamento com DES na gestação passada, o obstetra retirou o DES durante a quarta gestação; o feto morreu intra-útero por ‘insuficiência placentária’.
Então, nas quinta e sexta gestações, o obstetra e a paciente estavam certos que o DES deveria ser prescrito novamante; e ambas as gestações terminaram com crianças saudáveis. Tanto o obstetra quando a paciente concluíram que o DES era um remédio útil.
Infelizmente, essa conclusão fora baseada em relato de caso e nunca se mostrara correta em testes conduzidos com amostras maiores. Durante o mesmo período em que a mulher estava recebendo assistência, estudos livres de viéses estavam sendo realizados e publicados com muito mais participantes e eles não encontraram nenhuma evidência que o DES era benéfico [1].
Vinte anos depois, evidências de efeitos colaterais deletérios começaram a emergir quando a mãe de uma mulher jovem com um câncer de vagina raro fez um importante relato. O DES havia sido receitado para a mãe durante a sua gravidez e sugeriu que o câncer de sua filha poderia ter sido causado pela droga [2]. Dessa vez a conclusão estava correta. Ainda mais importante, é que foi provado através de pesquisas sistemáticas envolvendo grandes amostras de participantes, ao invés de um ou dois indivíduos.
Agora, para concluir, eu não estou necessariamente dizendo que um grande número de relatos de casos deve ser considerado insignificante acerca de um tratamento. Realmente todo o sistema de relato de efeitos colaterais de medicações no Reino Unido depende da coleta de relatos de pacientes. O que estou dizendo é que, para se ter certeza sobre a segurança de um tratamento e sua eficácia, ele deve ser avaliado rigorosamente em comparações justas. Sem isso, não há como ter ideia se estamos fornecendo (ou recebendo) algo que pode matar, ou algo que pode salvar suas vidas.
Referências
[1] Chalmers I. Evaluating the effects of care during pregnancy and childbirth. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:3-38.
[2] Ulfelder H. The stilbestrol disorders in historical perspective. Cancer 1980:45-3008-11.
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